بیمه درمان تکمیلی انفرادی چیست؟
متاسفانه گاهی در زمان هایی که انتظار نداریم، حوادث های مختلفی برایمان رخ می دهد. گاهی این حوادث و تجربیات بسیار تلخ و ناگوار بوده و علاوه بر فشار های روحی و روانی، خسارت های مالی و جانی به همراه دارد. در این راستا شرکت های بیمه برای کم کردن بخشی از این فشار ها، اقدام به ارائه بیمه های متنوعی کرده اند. یکی از این بیمه نامه ها، بیمه انفرادی نام دارد. این مقاله راهنمای جامع بیمه تکمیلی انفرادی است و به این می پردازد که بیمه درمان تکمیلی انفرادی چیست و چه شرایط و پوشش هایی دارد.
انواع بیمه درمان تکمیلی
بیمه های تکمیلی درمانی در سه دسته گروهی، خانواده و انفرادی توسط شرکت های بیمه ارائه می شود. بیمه های درمان تکمیلی گروهی معمولا توسط سازمان و شرکت ها برای کارمندان همان سازمان خریداری می شود.
کسانی که نمی توانند به دلیل عدم بهره مندی از پوشش سازمان ها و ارگان ها، از خدمات بیمه تکمیلی این سازمان ها برخوردار شوند (که از آن با نام بیمه درمان تکمیلی گروهی یاد می شود)، می توانند با خرید بیمه تکمیلی خانواده، خود و خانواده خود را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار دهند. بیمه درمان خانواده و انفرادی توسط اشخاص حقیقی برای خود فرد یا به همراه خانواده اش تهیه می شود.
به طور حتم با برخورداری همزمان از بیمه پایه و بیمه تکمیلی امکان حداقل نمودن هزینه های درمانی خود یا خانواده خود را خواهید داشت. اما برای انتخاب بیمه انفرادی مناسب بهتر است به مقایسه انواع بیمه های درمان تکمیلی بپردازید و طرحی را انتخاب کنید که برای شرایط شما بهینه تر باشد.
بیمه تکمیلی انفرادی چیست؟
بسیاری از افراد در شرکت ها و یا سازمان های دولتی و یا خصوصی کار نمی کنند و بیمه نمی شوند. در این بین برخی از شرکت های بیمه مانند شرکت بیمه سامان اقدام به ارائه بیمه تکمیل درمان به صورت خانواده و انفرادی کرده است. تمام افرادی که متقاضی بیمه تکمیلی هستند می توانند از طرح های مختلف این بیمه نامه ها بهره مند شوند.
اما درصد بالایی از افراد جامعه از بیمه های پایه برای دریافت خدمات درمانی و دارویی استفاده می کنند و کمتر به مزایای بیمه های تکمیلی توجه دارند. این در حالی است که بسیاری از متخصصان قرار گرفتن تحت پوشش بیمه تکمیلی را یک اقدام هوشمندانه می دانند.
برای آشنایی بیشتر با بیمه درمان تکمیلی، مقاله "راهنمای صفر تا صد بیمه درمان تکمیلی چیست؟" را مطالعه نمایید.
کدام شرکت، بیمه تکمیلی انفرادی دارد؟
شرکت های مختلفی در سال های اخیر به دلیل تقاضای بالا، اقدام به ارائه بیمه های تکمیلی انفرادی کرده اند. این شرکت ها شامل: بیمه درمان سامان، بیمه کمک رسان( sos) ، بیمه درمانی تعاون، بیمه ما و بیمه آسماری می شود. هر کدام از این شرکت ها، طرح های بیمه انفرادی متفاوتی دارند که بر اساس افزایش سقف تعهدات پرداخت هزینه های درمانی تعریف می شوند.
راهنمای پوشش های بیمه درمان تکمیلی انفرادی
بیمه های تکمیلی انفرادی خدمات و پوشش های زیادی را در بر می گیرد. اصلی ترین پوشش های بیمه انفرادی به شرح زیر می باشد:
- بیمه تکمیلی انفرادی هزینه های بیمارستانی مانند: شیمی درمانی،جراحی، بستری، گامانایف، آنژیوگرافی، رادیوتراپی و انواع سنگ شکن را در برخی مراکز جراحی و بیمارستان ها جبران می کند.
- جراحی های مهم تحت پوشش بیمه انفرادی شامل: جراحی های مغز و اعصاب مرکزی، نخاع به جز دیسک ستون فقرات، جراحی مربوط به بیماری سرطان، قلب، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و گامانایف است.
- خدمات پاراکلینیکی تحت پوشش این بیمه نامه برای جبران هزینه ها شامل: انواع اندوسکوپی، انواع اسکن، ماموگرافی، سونوگرافی، ام آر آی، استرس اکو، اکوکاردیوگرافی، دانسیتومتری، تست آلرژی، تست ورزش، تست تنفسی، نوار عصب، نوار عضله، نوار مغز، نوار مثانه، بینایی سنجی، شنوایی سنجی، آنژیوگرافی چشم و هولترمانیتورینگ قلب می باشد.
- بیمه تکمیلی انفرادی برخی از خدمات آزمایشگاهی مانند: پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، آزمایش های تشخیص پزشکی، انواع رادیوگرافی، فیزیوتراپی و نوار قلب را در بر می گیرد.
- خدمات دندان پزشکی و ویزیت دارو ها تحت پوشش بیمه طبق تعرفه مصوب وزارت بهداشت است.
- سایر خدمات تحت پوشش آن شامل: هزینه آمبولانس شهری و بین شهری، هزینه های درمان ناباروری و نازایی، زایمان طبیعی و سزارین، رفع عیوب انکساری دو چشم، شکسته بندی، گچ گیری، بخیه، ختنه، اکسیزیون لیپوم، کرایوتراپی، بیوپسی، تخلیه کیست، لیزر درمانی، تهیه سمعک می شود.
- جبران خسارت های ناشی از انفجار، صاعقه، آتش سوزی تا سقف تعهدات صورت می گیرد. همچنین در صورت بروز حادثه و فوت شخص بیمه تکمیلی انفرادی اقدام به جبران خسارت می کند.
- بیمه درمان تکمیلی زایمان به صورت کلی، هزینه های مواردی نظیر: زایمان (طبیعی یا سزارین)، ماموگرافی، سونوگرافی، درمان نازایی با روش های لقاح غیر طبیعی مانند: IUI، ZIFT و GIFT، ناباروری توسط میکرواینجکشن ها و یا IVF و سایر خدمات پاراکلینیکی را تحت پوشش قرار می دهد.
بیشتر بخوانید: بیمه درمان تکمیلی انفرادی زایمان چیست؟
استثنائات در بیمه نامه که تحت پوشش درمان تکمیلی قرار نمی گیرند
بیمه نامه درمان تکمیلی انفرادی شامل پوشش هایی در مورد اعمال غیر مجاز در مطب و انجام جراحی هایی مربوط به چاقی مثل: اسیلو معده، بای پس معده و ... نمی شود و مسئولیتی در قبال هزینه های وارد شده ندارد.
مزایای بیمه درمان تکمیلی انفرادی چیست؟
این نوع بیمه نامه مزایای زیادی دارد. در ادامه مزایای آن را برای شما شرح می دهیم.
- برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی، وجود بیمه پایه مانند: بیمه تامین اجتماعی الزامی نیست. تنها با پرداخت هزینه ای بیشتر، می توانید هر کدام از طرح های بیمه تکمیلی انفرادی مورد نظر خود را خریداری کنید.
- در حالت عادی پیش از عضویت نیازی به انجام چکاپ نمی باشد. بررسی وضعیت سلامت متقاضیان تنها با استفاده از فرم پرسشنامه سلامت صورت می گیرد.
- امکان بهره مندی از بیشتر بیمارستان ها و مراکز درمانی در کل کشور وجود دارد.
- اشتغال در سازمان یا شرکت ها برای تهیه این بیمه ضرورتی ندارد.
- تهیه بیمه تکمیلی انفرادی توسط هر یک از اعضای خانواده به تنهایی امکان پذیر است.
راهنمای انواع بیمه درمان تکمیلی انفرادی
هریک از شرکت های بیمه ارائه دهنده بیمه درمان انفرادی، طرح های مختلفی را بر اساس سقف تعهداتی که بیمه گذار انتخاب می کند، مشخص نموده اند. دقت داشته باشید که هزینه هر کدام از این طرح ها با توجه به سقف تعهدات، متفاوت می باشد.
به عنوان مثال شرکت بیمه سامان طرح های متفاوتی را برای بیمه تکمیلی انفرادی در نظر گرفته است. سقف تعهدات در این طرح ها با یکدیگر متفاوت بوده که با توجه به نیاز خود می توانید از بین آن ها انتخاب کنید. تعدادی از طرح های بیمه درمان سامان شامل: وصال سامان، سروش سامان، عقیق سامان، شمیم سامان، مهر سامان و نسیم سامان می شود.
بیمه تکمیلی انفرادی مکمل بیمه پایه
بیمه های پایه معمولا در برخی از مراکز درمانی و یا بیمارستان ها دارای پوشش های کامل نیستند و تنها قسمت اندکی از هزینه های درمانی را جبران می کنند. همچنین بیمه های پایه برخی از خدمات مورد رضایت بیماران را ارائه نمی دهند.
بیمه های تکمیلی پوشش های کامل تری نسبت به این بیمه ها دارند و بیشتر خدمات مورد نیاز افراد را با توجه به سقف تعهدات ارائه می دهند.
بیمه های انفرادی تکمیلی مناسب چه کسانی است؟
خدمات و پوشش های مختلف در نظر گرفته شده بیمه تکمیلی انفرادی برای برخی از گروه ها بسیار مناسب است.
این گروه ها شامل: افرادی با مشاغل آزاد، زنان خانه دار، شرکت یا کارگاه هایی با جمعیتی کمتر از 50 نفر، رانندگان تاکسی، افراد خانواده، حوزه علمیه، ورزشکاران، مهندسین، هتل‌داران، رستوران‌دارها، هنرمندان، وکلا رسمی دادگستری، کارمندان شرکت های خصوصی می شود.
مدارک لازم جهت خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی چیست؟
برای خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی حتما مدارکی مانند: کپی از صفحه اول شناسنامه، کپی کارت ملی، شماره شبا بیمه گذار و پرینت بانکی و فرم پیوست، کپی بیمه عمر و تشکیلات سرمایه در صورت داشتن، تکمیل فرم پیشنهاد درمان انفرادی، تکمیل فرم پرسشنامه سلامت را باید ارائه دهید. همچنین ارسال کپی چک بدون نوشتن تاریخ و مبلغ قسط در صورت پرداخت اقساط در وجه شرکت بیمه الزامی می باشد.
بیمه درمان تکمیلی، تکمیل کننده بیمه درمان پایه است و در مواردی که بیمه درمان پایه از ارائه خدمات خودداری می‌کند، بیمه تکمیلی می تواند جوابگوی نیازهای درمانی افراد باشد. پس دقت داشته باشید که برای دریافت بیمه درمان تکمیلی انفرادی لازم است دفترچه تامین اجتماعی خود یا بیمه سلامت ایرانیان را ارائه دهید. اما نگران نباشید در صورت عدم داشتن بیمه های پایه ذکر شده می توانید با پرداخت مبلغ بیشتری اقدام به خرید بیمه تکمیلی انفرادی کنید.
همچنین دفترچه بیمه پایه شما در زمان صدور باید حداقل یک ماه اعتبار داشته باشد.
ارائه بیمه پایه در زمان خرید بیمه تکمیلی انفرادی مزایایی هم دارد. به عنوان مثال در صورت مراجعه به مراکز درمانی و یا بیمارستان هایی که دفترچه بیمه شما را قبول می کنند، الباقی هزینه ها توسط بیمه سامان پرداخت می شود. یعنی بیمه سامان تا سقف تعهدات بیمه تکمیلی اقدام به جبران هزینه ها می کند.
نحوه دریافت هزینه بیمه درمان تکمیلی
نحوه دریافت هزینه های بیمه درمانی از مواردی است که باید به آن توجه داشته باشید. هر شرکت بیمه معمولا قوانین متفاوتی دارد با اینحال اغلب آنها با برخی از درمانگاه ها قرار داد دارند که همین مورد باعث می شود مسیر دریافت هزینه ها آسان شود. به عنوان مثال افرادی که از شرکت سامان این بیمه را دریافت کرده اند به 3 روش می توانند هزینه های درمانی خود را دریافت کنند.
- شما می توانید برای دریافت هزینه های خود با معرفی نامه ( درصورتی که سیستم مرکز درمانی به سامانه شرکت بیمه متصل نباشد) به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کنید.
- با مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بدون معرفی نامه می توانید هزینه های خود را بر اساس تعرفه مرکز دریافت کنید. دقت داشته باشید که ما بالتفاوت تعرفه نیز کسر می شود.
- افراد بیمه شده که به مراکز متفرقه درمانی مراجعه می کنند می توانند با ارائه مدارک پزشکی خود تا نهایتا 4 ماه پس از تاریخ درج شده به واحد مدیریت منابع انسانی محل خدمت خود، خسارت ها و هزینه های درمانی خود را دریافت کنند.
مدارک لازم جهت دریافت هزینه بیمه درمان تکمیلی
برای دریافت هزینه های درمانی خود و خسارت های وارد شده باید مدارکی را ارائه دهید.
برای بررسی پرونده های خسارت پاراکلینیکی باید یک کپی از جواب دستور پزشک معالج خود مبنی بر انجام اقدام پاراکلینیک و اصل رسید مبلغ پرداختی توسط بیمار با مهر مرکز درمانی و قید تاریخ را ارائه دهید.
دقت داشته باشید که اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان مجددا به شما داده نمی شود. به همین دلیل نباید اصل جواب مدارک پاراکلینیک خود را ارسال کنید.
برای بررسی اسناد بستری بیمارستان خصوصی باید اصل صورت حساب همراه با مهر و امضاء بیمارستان، اصل ریز دارو هابه همراه مهر و امضاء داروخانه، اصل رسید ها و رونوشت جواب آزمایشگاه، ام آر آی، رادیوگرافی، سی تی اسکن، اکو، سونوگرافی، تست ورزش، ماموگرافی، آنژیوگرافی، مانیتورینگ و ... به همراه گواهی مبنی بر تعداد مشاوره های صورت گرفته از پزشک همراه با مهر، گواهی تعداد جلسه های فیزیوتراپی و اقدامات انجام شده در هر جلسه با تاریخ آن ها را تحویل دهید.
همچنین اگر هزینه ای از بیمه گر پایه دریافت کرده اید باید یک کپی برابر با اصل چک دریافتی و کپی برابر اصل اسناد از سوی سازمان را نیز ارائه دهید.
در صورت انجام عمل جراحی علاوه بر مدارک فوق باید برگه شرح عمل جراحی، اصل گواهی جراح به همراه مهر و امضاء پزشک جراح، اصل گواهی بیهوشی به همراه مهر و امضاء پزشک بیهوشی، اصل کمک جراح به همراه مهر و امضاء پزشک، اصل تمامی ریز دارو ها و وسایل مصرفی در اتاق عمل به همراه مهر و امضاء داروخانه بیمارستان، گواهی مبنی بر تعداد مشاوره های انجام شده از پزشک همراه با مهر را داشته باشید.
همچنین ارائه سونوگرافی قبل عمل در صورت انجام جراحی سپتوپلاستی، ارائه سونوگرافی قبل از عمل در صورت انجام جراحی کورتاژ و ارائه جواب پاتولوژی برای سایر اعمال جراحی نیز الزامی می باشد.
مدارک لازم برای بررسی دیگر هزینه ها (در صورتی که جزء تعهدات و پوشش بیمه نامه باشد)
- برای بررسی هزینه عینک باید اصل رسید مبلغ پرداختی را با مهر و امضاء مرکز خرید عینک همراه با تاریخ و برگه تعیین نمره چشم که توسط پزشک و یا اپتومتریست مهر و امضاء شده را ارائه دهید.
- ارائه نسخه دارو با مهر و امضاء داروخانه و پزشک معالج و سوابق بیماری بیمه شده برای بررسی هزینه های مربوط به دارو ها الزامی است.
- برای بررسی هزینه ویزیت تنها باید اصل رسید مبلغ پرداختی که توسط پزشک معالع مهر و امضاء شده و روی آن تاریخ قیده شده را ارائه دهید.
- برای جبران خسارت و هزینه های دندان پزشکی باید فاکتور اصل مهر و امضاء شده توسط پزشک معالج همراه با قید تاریخ و همچنین ارائه گرافی قبل و بعد و یا در حین انجام کار را ارائه دهید.
نکته مهم: دقت داشته باشید که بیمه گذار باید در صورت فوت هر یک از بیمه شدگان سریعا به شرکت بیمه گر اطلاع دهد. حداکثر زمان تعیین شده برای این کار دو هفته بوده و در صورت عدم اعلام در زمان مشخص شده، شرکت تعهدی در پرداخت خسارت را برعهده نمی گیرد.
نحوه محاسبه نرخ هزینه بیمه درمان تکمیلی انفرادی
پس از تشکیل پرونده و ارائه کامل مدارک به بیمه سامان، حداکثر 7 روز اداری جهت محاسبه و پرداخت هزینه های پاراکلینیکی و 14 روز اداری برای محاسبه و پرداخت هزینه های بیمارستانی زمان نیاز است. برای دریافت هزینه ها باید به صورت زیر عمل شود:
- ابتدا باید در فرم مربوطه خسارت های وارد شده از طرف بیمه گذار، به صورت کتبی اعلام شود.
- در مرحله بعدی بیمه گر باید موارد ذکر شده در فرم را ثبت و بعد از آن تشکیل پرونده خسارت بدهد.
- سپس برای تشکیل پرونده و بررسی آن باید مدارک اولیه جمع آوری شود.
- ارزش گذاری و بررسی هزینه های نقص عضو توسط پزشک معتمد صورت می گیرد.
- بعد از کارشناسی مسائل مربوط به ارزیابی و رسیدگی به خسارت باید مدارک لازم را تکمیل کرده تا سطح تعهدات تعیین شود.
- در مرحله آخر خسارت های وارد شده محاسبه و صدور حواله خسارت انجام می شود.
در صورت تهیه بیمه درمان تکمیلی سامان تمامی بیمارستان ها و مراکز درمانی، باید هزینه ها را طبق تعرفه مصوب وزارت بهداشت محاسبه کنند.
در این مقاله سعی کردیم یک راهنمای بیمه تکمیلی انفرادی جامع را ارائه بدهیم تا کاملا با شرایط و جزئیات این بیمه آشنا شوید. حالا که می دانید بیمه انفرادی چیست می توانید درصورتی که تصمیم به خرید بیمه درمان انفرادی دارید، برای انتخاب یک شرکت بیمه مناسب و مقایسه بیمه های درمانی از سامانه بیمه درمان تکمیلی آنلاین آیریس کمک بگیرید. این سامانه شما را در هر زمانی برای تهیه بیمه مناسب، همراهی می کند. علاوه بر آن می توانید برای تهیه بیمه مورد نظر خود از مشاوره حرفه ای بهره مند شده و با خیالی راحت اقدام به خرید آن کنید.
- برچسب مطالب :
دیدگاهتان را بنویسید
