مقایسه، مشاوره و خرید آنلاین بیمه

قوانین عمومی بیمه تکمیل درمان


فصل اوّل : كلیات

ماده 1 – اساس بیمه نامه : این بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد كتبی بیمهگذار)كه جزء لاینفك بیمه نامه میباشد( تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین میباشد. آن قسمت از پیشنهاد كتبی بیمهگذار كه مورد قبول بیمهگر واقع نگردیده و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه كتباً به بیمهگذار اعلام شده است جزء تعهدات بیمهگر محسوب نمیگردد .
ماده 2 - تعاریف : تعاریف و اصطلاحات مذكور در این بیمهنامه صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری كه میتواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.
1-2 - بیمه گر: شركت بیمه كه مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بهعهده میگیرد
2-2 - بیمهگر پایه : سازمانهایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و... كه طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایهاند
2 - 3 - بیمه گذار : بیمه گذار شخص حقوقی است كه مشخصات وی در این بیمه نامه ذكر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه میباشد
4-2 - بیمه شدگان : كاركنان رسمی، قراردادی، پیمانی بیمهگذار و اعضای خانواده ایشان كه بیمهگذار آنها را به عنوان اعضای خانواده معرفی نموده است. حداقل 50 درصد كاركنان بیمهگذار میباید تحت پوشش بیمه درمان قرارگیرند 1-4-2 - منظور از اعضاء خانواده، همسر، فرزندان، پدر و مادر و افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی میباشد 2-4-2 - بیمهگر میتواند كاركنان بازنشسته بیمهگذار را صرفاً در ابتدای بیمهنامه و یا در زمان تمدید بیمهنامه به اتفاق كلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه كند
5-2 - موضوع بیمه : جبران بخشی از هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوششهای اضافی درمانی بیمهشدگان است كه در تعهد بیمهگر پایه نیست و طی این بیمهنامه در تعهد بیمهگر قرار گرفته است 1-5-2 - حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یك عامل خارجی كه بدون قصد و اراده بیمهشده روی داده و منجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد 2-5-2 - بیماری : عبارت است از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشك
6-2 - حق بیمه : حق بیمه وجهی است كه بیمهگذار میبایست در مقابل تعهدات بیمهگر بپردازد. انجام تعهدات بیمهگر موكول به پرداخت حق بیمه به نحوی كه در شرایط خصوصی بیمهنامه توافق شده میباشد
7-2 - دوره انتظار : دوره انتظار مدتی است كه در طول آن بیمهگر تعهدی به جبران خسارت ندارد
- 8-2 فرانشیز : سهم بیمهشده یا بیمهگذار از خسارت قابل پرداخت است كه میزان آن در شرایط خصوصی بیمهنامه تعیین میشود
- 9-2 مدت : مدت این بیمه نامه یك سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین در بیمهنامه درج میگردد

فصل دوّم : شرایط

ماده 3 - اصل حسن نیّت : بیمهگذار و بیمهشده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمهگر كلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمهگر قرار دهند. اگر بیمهگذار در پاسخ به پرسشهای بیمهگر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه فسخ خواهد شد . تبصره - چنانچه معلوم شود هر یك از بیمهشدگان در پاسخ به پرسش بیمهگر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود كه از ابتدای بیمهنامه دریافت نموده است .
ماده 4 - هزینههای درمانی قابل پرداخت 1 - تعهدات اصلی )پایه( در آئین نامه 74 -2 سایر پوششهای اضافی خواسته شده طبق آئین نامه 74
ماده 5 - پرداخت حق بیمه : بیمهگذار موظف است حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمهنامه را در سررسید مقرر شده در بیمهنامه، پرداخت و قبض رسیدی كه به مهر و امضاء بیمهگر رسیده باشد دریافت نماید و یا وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمهگر واریز و رسید آن را برای بیمهگر ارسال نماید .
ماده 6 - استثنائات : پرداخت هزینههای زیر از شمول تعهدات بیمهگر خارج است: 1 - اعمال جراحی كه به منظور زیبایی انجام میگیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد . 2 - عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشك معالج و تایید پزشك معتمد بیمهگر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد 3 - سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشك 4 -ترک اعتیاد 5 -خودكشی و اعمال مجرمانه بیمهشده 6 - حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان 7 - جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابكارانه بنا به تائید مقامات ذیصلاح 8 - فعل و انفعالات هستهای 9 - هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تایید پزشك معتمد بیمهگر 10 - هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمهگر 11 - جنون 12 - جراحی لثه 13 - لوازم بهداشتی و آرایشی كه جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشك معتمد بیمهگر 14 - جراحی فك مگر آنكه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد 15 - هزینههای مربوط به معلولیت ذهنی و از كارافتادگی كلی 16 - رفع عیوب انکساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمهگر درجه نزدیكبینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم )درجه نزدیكبینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات( كمتر از 3 دیوپتر باشد 17 - كلیه هزینههای پزشکی كه در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است . تبصره: موارد استثنای مندرج در بندهای 6 ، 7 ، 9 ، 10 ، 12 و 14 این ماده با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل بیمه شدن است

فصل سوّم : مقررات مختلف :

ماده 7: بیمه شده در انتخاب هریك از بیمارستانهای داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه میبایست صورت حساب مركز درمانی را به انضمام نظریه پزشك یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمهگر تسلیم نماید. در مواردی كه بیمه شده با معرفی نامه بیمهگر از مراكز درمانی طرف قرارداد استفاده كند، صورت حساب مركز درمانی مبنای محاسبه هزینههای مورد تعهد بیمهگر خواهد بود . چنانچه بیمهشده بدون اخذ معرفینامه به مراكز درمانی طرف قرارداد بیمهگر مراجعه نماید، هزینههای مربوطه حداكثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمهگر با مركز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد. در صورتیكه بیمهشده به مراكز غیر طرف قرارداد بیمهگر مراجعه نماید هزینههای مربوط بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمهگر با مراكز درمانی همدرجه محاسبه و پرداخت خواهد شد . تبصره 1 : در صورت استفاده بیمهشده از مراكز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمهگران مکمل، بیمهگر موظف است باقیمانده هزینههای مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمهنامه پرداخت كند؛ درهرصورت بیمهشده مجاز به دریافت خسارت از بیمهگران به مبلغی بیش از هزینههای انجام شده نیست. در صورت عدمدریافت سهم بیمهگر پایه، فرانشیز مندرج در بیمهنامه از هزینههای مزبور كسر خواهد شد. در مواردی كه سهم دریافتی بیمهشده از سایر بیمهگرها )بیمه گر پایه یا بیمهگر مکمل( معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمهنامه شود فرانشیز كسر نخواهد شد . تبصره 2 : بیمهگذار و یا بیمهشده موظفاند حداكثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری شدن هریك از بیمهشدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمهگر اعلام كنند . تبصره 3 : چنانچه بیمه شده هم زمان تحت پوشش بیش از یك شركت بیمه باشد در اولویت مراجعه به هركدام از شركتهای بیمه مخیر است . ماده 8: حداكثر سن بیمه شده برای گروههای كمتر از 1000 نفر، 60 سال میباشد و از آن به بعد بیمهگر میتواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمانها و صندوقهای بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر خواهد بود . درصورتی كه سن بیمه شده در شروع بیمهنامه كمتر از 60 سال باشد پوشش بیمهای تا پایان مدت بیمهنامه ادامه خواهد یافت . ماده 9: در صورتی كه بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمهای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه از طرف بیمهگذار، ادامه خواهد داشت . ماده 10: هرگاه ثابت شود كه بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات كاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمهشدگان وابسته به خود نموده است، در این حالت نام بیمهشده و بیمهشدگان وابسته به وی از لیست بیمهنامه خارج شده و بیمهگر محق به دریافت وجوهی است كه تحت هر عنوان از ابتدای بیمهنامه بابت هزینههای درمانی به بیمهشده و یا بیمهشدگان وابسته به وی پرداخت كرده است و حقبیمههای پرداختی به بیمهگر نیز مسترد نخواهد شد . ماده 11: بیمه شدگانی كه به علت عدم امکان معالجه در داخل كشور با تشخیص پزشك معالج بیمهشده و با تأیید بیمهگر به خارج از كشور اعزام میگردند و یا هنگام مسافرت به خارج از كشور به دلیل فوریتهای پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا میكنند در صورتی كه سفارت یا كنسولگری جمهوری اسلامی ایران در كشور مربوطه، صورتحساب های هزینههای پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید كند تا سقف هزینههای مورد تعهد بیمهگر مندرج در بیمهنامه پرداخت خواهد شد. در صورت عدم احراز هریك از موارد فوق، هزینههای انجامشده با توجه به بالاترین تعرفه مراكز درمانی طرف قرارداد بیمهگرمحاسبه و پرداخت میشود . تبصره- میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلامشده توسط بانك مركزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد . ماده 12 : موارد فسخ بیمه نامه و نحوه تصفیه حق بیمه : بیمهگر و یا بیمهگذار میتوانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمه نامه نمایند:
1-12 - موارد فسخ از طرف بیمه گر : بیمه گر در موارد زیر میتواند بیمهنامه را فسخ نماید. در این صورت برگشت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه خواهد شد
1-1-12 - عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسید
2-1-12 - هرگاه بیمهگذارسهواً و یا بدون سوء نیت، مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری كند به نحوی كه در نظر بیمهگر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد
3-1-12 - درصورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمهگذار با افزایش حقبیمه
2-12 - موارد فسخ از طرف بیمه گذار :
1-2-12 - درصورتیكه خطر موضوع بیمه كاهش یابد و بیمهگر حاضر به تخفیف در حقبیمه نشود
2-2-12 - درصورتیكه فعالیت بیمهگر بههردلیل متوقف شود
3-2-12 - در صورت توقف فعالیت بیمهگذار كه بیمهنامه براساس آن منعقد شده است
3-12 - نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ :
1-3-12 - در صورت فسخ بیمهنامه ازطرف بیمهگر، حقبیمه تا زمان فسخ بهصورت روزشمار محاسبه میشود
2-3-12 - در صورت فسخ از طرف بیمهگذار، حقبیمه تا زمان فسخ براساس حقبیمه هر ماه محاسبه میشود )كسر ماه یك ماه تمام منظور خواهد شد(؛ در صورتی كه تا زمان فسخ بیمه نامه، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق بیمهنامه به حقبیمه پرداختی آن بیشتر از 70 درصد باشد بیمهگذار متعهد است مانده حقبیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی كه نسبت مذكور به 70 درصد برسد به بیمهگر پرداخت كند. بیمهگر میتواند برای دریافت مبلغ مذكور اقدام نماید .
ماده 13 : نحوه فسخ : 1-13 - درصورتی كه بیمهگر بخواهد بیمهنامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را به وسیله نامه یا سفارشی به بیمهگذاراطلاع دهد، در این صورت بیمه نامه یك ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه گذار، فسخ شده تلقی میگردد 2-13 - بیمهگذار میتواند با تسلیم درخواست كتبی به بیمهگر، فسخ بیمه نامه را تقاضا كند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری كه در درخواست معین شده است، بیمه نامه فسخ شده تلقی میشود .
ماده 14 : مهلت پرداخت خسارت : بیمه گر موظف است حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاری پس از تاریخ دریافت كلیه اسناد و مداركی كه بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت نماید .
ماده 15 : كتبی بودن اظهارات : هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمهگذار و بیمهگر در رابطه با این بیمه نامه باید به طور كتبی به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد، مگر در مواردی كه قوانین جدید ارسال كتبی را لازم نداند.